危重病人消化道出血的预防：临床实践指南
摘要：
临床问题：
危重病人胃肠道出血预防（应激性溃疡预防）的作用是什么？这项指南是根据一项新发表的大型随机对照试验而提出的。
目前应用：
质子泵抑制剂（PPIs）或H-2受体拮抗剂（H2RAs）抑制胃酸，是预防危重病人胃肠道出血的常用方法。现有指南对治疗哪些人群和使用哪种药物的推荐意见有所不同。
推荐意见：
本指南对临床上胃肠道出血高风险（＞4%）危重患者，应用胃肠道出血预防措施，为弱推荐意见，临床上较低出血风险的患者（≤4%）不使用预防措施，为弱推荐意见。根据证据确定风险类别，关于风险因素的确定性各不相同。建议使用PPI而不是H2RA（弱推荐），并建议不使用硫糖铝（强推荐）。
本指南是如何制定的？指南制定小组包括患者、临床医生和方法学家，使用可信赖的标准和GRADE评分方法提出建议。这些建议是基于某个相关的系统综述和荟萃分析。弱推荐意味着两种选择都是合理的。
证据：
相关的系统回顾和荟萃分析，评估了72个试验中12660名危重患者服用这些药物的益处和危害。PPIs和H2RAs都能降低临床重要出血的风险。出血风险较高的患者（患有凝血病，慢性肝病或接受机械通气但不接受肠内营养，或肠内营养、急性肾损伤，脓毒症和休克中的两种或两种以上机械通气的患者）的效果更好（中度确定）。PPIs和H2RAs可能增加肺炎风险（低确定性）。它们可能对死亡率（中等确定性）、住院时间或任何其他重要预后没有影响。PPIs可能比H2RAs更能降低出血风险（中度确定）。
理解推荐意见：
在大多数危重病人中，胃酸抑制剂减少临床上重要的胃肠道出血，与肺炎的可能性密切相关。临床医生应考虑个体患者获益、出血风险，以及其他因素，如药物的可用性，决定是否使用胃肠出血预防措施。可视化概述在MAGICapp上提供的多层证据摘要和决策辅助中，提供了选项的相对和绝对益处和危害。
危重患者有消化道出血的风险，病情变化和生理应激能够导致食管或胃十二指肠发生溃疡。医生可以使用胃酸抑制剂来预防危重病人出现消化道出血。临床上大出血症状是明显的，并有重要后果：大约一半的出血病人需要内镜或手术治疗，大约一半的病人至少需要输2个单位红细胞治疗。
这项BMJ快速推荐意见是由发表于SUP-ICU提出的（根据2018年10月公布的一项随机对照试验）。这项研究没有发现显著净获益，并提出了关于消化道出血预防的问题。
我们的目标是将这一新的证据转化为临床医生和患者使用的分级方法和值得信赖的指南标准。
指南制定委员会提出了两个关键问题：
1、哪些患者应该应用预防消化道出血的措施？
2、如果应用，什么药剂最好？
表格概述了四种干预措施的绝对益处和危害:包括质子泵抑制剂(PP I)、H2受体拮抗剂 (H2RAs)、硫糖铝和无预防四种。
现行措施
现有推荐意见在消化道出血预防的适应症上有所不同（见表1）。没有推荐意见将危重病人作为广泛目标群体，适用于特定亚组患者（如创伤或脓毒症患者）的指南，没考虑个体危险因素差异，也没有可行的个性化决策方式来说明利害。不当的过度预防是个严重问题，不仅在监护病房，一般住院病房和门诊也是如此。
PPI最常用，其次是H2Ras，蔗糖和抗酸剂很少使用。大多数指南建议使用PPI或H2RA，但首选药物有一些变化。
证据
将SUP-ICU试验纳入一个相关的系统回顾和荟萃分析，比较PPIs、H2RAs和硫糖铝或安慰剂（不预防）。其中包括72项随机对照试验和126660名重症监护病房患者。图2概述了试验研究和参与者。
如何对出血风险进行分层
预防不能将出血风险降低到零，但出血风险越高，预防的预期获益越大。因此，我们首先寻找出血危险因素的证据；我们使用的证据来自对危险因素的系统审查。基于低风险偏倚研究，将患者分为四类：低风险，中度风险，高风险和最高风险(见关于BMJ的表2和附录1详细信息)。对不同风险因素有不同程度的把握。特别是现有证据可能低估了低风险和中等风险类别中几个可能的危险因素的出血风险（即急性肝衰竭和使用抗凝可能会增加出血风险，超过我们的估计）。
消化道出血
临床上重要的消化道出血通常定义为上消化道出血的证据，有以下任何一种症状：明显血流动力学变化，没有其他原因解释，输血超过两单位，血红蛋白水平显著下降，上消化道内窥镜出血证据，或需要手术来控制出血等等。与其他药物相比，PPIs和H2RAs都降低了临床上的重要出血风险。
对消化道出血的预防，获益大小取决于未预防情况下的基线出血风险。风险最高的患者（>8%），PPIs和H2Ras使临床重要出血减少3-5%；低风险（<2%）的危重患者中，PPIs和H2Ras使临床重要出血减少不足1%。
显性出血(即可见呕血、大便鲜血或黑便)并不总是有显著影响：显性出血，包括重要和不重要出血， 临床上比大出血更常见。临床上通过预防实现的显性出血绝对减少，大约是大出血的两倍 (见MAGICapp中的完整证据简介)。
在相关Meta分析中，头对头临床试验的结果表明：PPIs降低临床大出血的风险可能超过H2RAs，但统计学无明显差异（OR＝0.58，95%CI0.29 -1.17）。PPIs比H2RAs确实降低了显性出血风险。
与安慰剂相比，硫酸铝似乎没有降低临床上重要出血的风险。
肺炎
与无预防相比，PPIs和H2RAs可能增加肺炎的绝对风险约为4%，但确实较低。研究无明显统计学差异，最近和最大规模的设盲随机对照试验表明，PPI和安慰剂组之间可能没有肺炎风险的差异。
其他预后
抑制胃酸似乎没有影响其他任何重要结局，包括死亡率、住院时间、住ICU时间、机械通气时间或艰难梭菌感染。这些结果的证据质量各不相同，对于艰难梭菌感染，低质量证据。
对推荐意见的理解
强烈的推荐意见意味着，所有或几乎所有病人都会选择的推荐意见。弱推荐意见反映了典型患者首选的不确定性，以及患者之间选择的广泛差异。
适用人群
本指南适于危重病人，即因急性疾病而存在严重短期死亡风险的病人，通常在重症监护病房治疗。因此，相关系统综述将重症监护患者纳入研究。然而，重症监护病房的入住标准不同，并且危重疾病定义存在困难，因此临床需要判断该指南是否适用于特定患者。
我们的推荐意见不适于有其他抑制胃酸适应症的患者（如消化性溃疡病，胃食管反流病，Zollinger-Ellison综合征或幽门螺杆菌感染），已经服用胃酸抑制药物的患者，在急性疾病期间可能应该继续接受它们，因为突然停药可能会导致胃酸反跳性分泌过度。然而，不提倡长期使用胃酸抑制剂。
价值和偏好
我们没有发现任何关于患者价值观和偏好的公开证据(bmj.com上的附录2)。总的来说，大多数小组成员认为，大多数患者会认为获益、危害和负担是最小的。专家小组一致认为，患者对出血的重视程度可能存在很大差异，并可能增加患肺炎的风险。考虑到这些负担和危害，包括可能增加的肺炎风险，专家小组认为，需要至少每1000名患者减少20名临床重要出血，以选择抑酸剂，然而专家小组对这一阈值非常不确定。显性出血未发展为临床重要出血的重要性值得怀疑，可能完全不重要。
共同决策
只要有可能，就应该进行共同决策。这对危重病人来说是一个挑战，因为他们通常不能对他们的护理进行复杂的讨论。此外，抑制胃酸的作用是有限的，而且在护理危重病人时，经常需要做出许多其他更重要的决定(如生存可能性和/或恢复合理的生活质量，无论是否有不同的可能干预措施)。
实际考虑
图3概述了使用抑酸剂预防危重病人消化道出血的关键实际问题。对于PPIs和H2RAs来说，最佳的具体药物选择是不确定的，我们指导小组也没有对此进行讨论。泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑是RCTs中最常用的PPIs，也是比较合理的选择。雷尼替丁和法莫替丁是随机对照试验中常用的H2RAs药物，是比较合理的选择。
剂量和持续时间
在纳入的研究中，剂量和持续时间各不相同，本指南中未作特别说明。一般情况下，PPIs每天开药一次，H2RAs每天开药两到三次。这两种药物都可以通过静脉或肠内给药，而且没有证据表明给药途径会改变疗效。除非有其他抑制胃酸的证据，临床医生应注意确保当患者不再危重，或触发预防的危险因素不再存在时，停止使用胃酸抑制药物。长期使用胃酸抑制剂会带来额外的风险、成本和负担。
费用和资源
我们没有明确考虑抑制胃酸的成本效益。
与重症监护的总体费用相比，PPIs和H2RAs通常是廉价的，而且广泛可用。
未来研究
今后的研究应优先考虑以下几个领域：
•随机对照试验以澄清
– 胃酸抑制剂是否增加肺炎的风险
– 在接受肠内营养的患者中，胃酸抑制是否不那么有效（亚组分析）
– 头对头比较PPIs和H2RAs。
•消化道出血危险因素的观察研究；风险预测模型或评分系统。
•关于患者价值观和偏好的证据，说明出血的重要性与可能的不良影响。
常规皮试假阳性率达94.1%？“青霉素过敏史”主诉患者规范化青霉素过敏检测
认识第五生命体征：血氧饱和度( SO2 )！SpO2≠SaO2？
扩张钳式（PORTEX Griggs） 经皮气管造口技术（图文+视频)
经皮气管切开术（手术步骤、注意事项、术后护理）（图文+视频)
我国首部急救科普三维动画视频---心肺复苏，学会可救人一命！
自动体外除颤器(AED)如何操作？非常简单，3分钟视频学会！
CT和腰椎穿刺正常的爆裂样头痛患者没有必要进行更深入检查吗？
以单侧胸腔积液入院，发现多浆膜腔积液，这种鉴别诊断你还记得吗？
47岁女患者，长期透析-发热-左下肢疼痛-肺内结节，原因何在？
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。